Chirurgia Vascolare

La visita chirurgica vascolare è un passaggio fondamentale per la diagnosi e la preparazione del paziente affetto da una patologia vascolare (in particolare stenosi cioè restringimenti, dilatazioni, aneurismi a carico di arterie causati da aterosclerosi, insufficienza venosa cronica, malformazioni, diabete).

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Eco-color-Doppler vascolare

Attraverso un esame semplice e non invasivo (si avvale di ultrasuoni e non necessita né di radiazioni ionizzanti né di mezzi di contrasto iodati), l’Eco-color-Doppler permette di avere una valutazione sia morfologica che velocimetrica. Ciò consente di individuare la presenza di restringimenti arteriosi (stenosi) o ostruzioni, e misurare la velocità del flusso ematico all’interno delle arterie.

Con l’Eco-color-Doppler è possibile individuare la presenza di dilatazioni (aneurismi) e misurarne l’entità. A livello venoso è possibile individuare la presenza di trombi nelle vene profonde (TVP) o superficiali (flebiti) e valutare la funzionalità delle valvole e la presenza di varici, caratteristiche dell’insufficienza venosa cronica. Perfetto per trattamenti vascolari, l’Eco-color-Doppler è anche indicato per il follow-up delle patologie vascolari e a seguito di interventi di chirurgia vascolare.

Chirurgia delle varici degli arti inferiori (radiofrequenza o stripping, varicectomie)

L’insufficienza venosa cronica è una patologia assai diffusa, caratterizzata da un alterato ritorno venoso lungo le vene safene. La risalita del sangue dalla periferia, contro gravità, sino ai grossi tronchi venosi profondi necessita sia di una valida attività della pompa muscolare tramite esercizio fisico, sia di un apparato valvolare regolarmente funzionante. Ha spesso un’origine genetica (ereditaria) e un andamento cronico, ciò significa che il paziente va seguito nel tempo con regolarità.

A seconda della fase della patologia, ci sono diversi trattamenti vascolari e interventi che si possono effettuare: terapia elastocompressiva (calze elastiche), farmaci, trattamenti scleroterapici, interventi chirurgici.

La chirurgia comprende differenti interventi a seconda del caso. Oltre alla chirurgia ablativa tradizionale (stripping safenico) oggi sono sempre più frequentemente utilizzate tecniche mini-invasive che, attraverso l’utilizzo di radiofrequenza o laser,

consentono l’obliterazione della safena per via transcutanea (senza incisioni chirurgiche). Si eseguono inoltre interventi di varicectomie, sempre con modalità mini-invasive.

Trattamento sclerosante delle teleangectasie (“capillari”)

La terapia sclerosante viene utilizzata per favorire la sclerosi di vasi venosi quando indicato. Seppur utilizzata anche come alternativa alla chirurgia delle vene safene incontinenti, generalmente è rivolta al trattamento delle teleangectasie (“capillari”) con finalità prevalentemente estetiche.

La terapia, attraverso l’iniezione di sostanze di varia natura (soluzioni alcooliche, ipertoniche, mousse) all’interno dei vasi da eliminare, comporta la sclerosi degli stessi e quindi la loro progressiva scomparsa alla vista. Viene eseguita ambulatorialmente e generalmente è ben tollerata dal paziente. Va accompagnata dall’utilizzo di una calza elastica idonea.

Chirurgia delle stenosi carotidee

La stenosi carotidea è la localizzazione di una placca (ateroma) a livello della biforcazione carotidea, con coinvolgimento dell’arteria carotide interna ed esterna. Un restringimento della carotide interna, così come la presenza di particelle che, staccandosi dalla placca, possono raggiungere l’encefalo, espone il paziente al rischio di ictus. L’ischemia cerebrale può manifestarsi con quadri clinici differenti, da casi con deficit transitori del linguaggio o del movimento di una parte del corpo (deficit dell’emisoma destro per stenosi carotidea sinistra sintomatica e viceversa) a quadri ben più gravi con residue severe invalidità o exituS.

Il medico ha il compito di individuare e trattare i pazienti con stenosi carotidea prima che si manifestino i danni neurologici (asintomatici). L’individuazione di una stenosi carotidea richiede un esame Eco-color-Doppler. I casi meno severi possono beneficiare, oltre che di un accurato controllo dei fattori di rischio per arteriopatia, di una terapia antiaggregante. Quando però la stenosi carotidea è più severa (generalmente attorno al 70%), dopo l’esame Eco-color-Doppler è necessario un intervento chirurgico. Questo può avvenire con chirurgia tradizionale (la più utilizzata, visti i migliori risultati) o con una angioplastica (in casi selezionati).

L’intervento chirurgico di TEA carotidea può essere eseguito in anestesia generale o locoregionale. Ha lo scopo, una volta isolata chirurgicamente la biforcazione carotidea al lato del collo, di “ripulire” l’arteria dalla placca. Ciò richiede, per il tempo necessario alla pulizia dell’arteria, l’interruzione temporanea del flusso sanguigno, con esposizione dell’encefalo ad un rischio ischemico. Fortunatamente con gli strumenti di monitoraggio in uso e con l’utilizzo di appositi by-pass temporanei (shunt), questo ha un’incidenza molto bassa (attorno all’uno per cento). Intraoperatoriamente viene eseguito un controllo di qualità con Eco-color-Doppler, viene quindi posizionato un drenaggio per 24 ore. La degenza è piuttosto breve (2-3 giorni) e non vi è necessità di cure riabilitative.

Trattamento degli aneurismi aortici (chirurgia open o endovascolare)

L’aneurisma aortico è una dilatazione dell’arteria aorta. La sede più colpita è quella addominale (al di sotto dell’emergenza delle arterie renali), ma può essere interessata anche l’aorta sovrarenale, così come l’aorta toracica. L’estensione dell’aneurisma può limitarsi all’aorta o coinvolgere anche le arterie iliache. Per l’aorta addominale si considera indicato l’intervento per diametri superiori a 5 cm, ma va valutato caso per caso in considerazione di età, sede, morfologia e condizioni di salute del paziente.

Lo sviluppo della chirurgia endovascolare consente oggi di trattare una gran parte degli aneurismi con tecniche mininvasive, attraverso il posizionamento di endoprotesi che hanno lo scopo di escludere l’aneurisma. Con questa tecnica, attraverso la semplice puntura delle arterie femorali in anestesia locale o con un piccolo accesso chirurgico, un cateterino guida all’interno del tratto dilatato una protesi, che viene sganciata una volta raggiunto il punto prestabilito. In questi casi l’aneurisma non viene asportato, ma rimane in sede, pur non essendo più perfuso. Lo scopo infatti del trattamento degli aneurismi è quello di evitare le severe conseguenze che una rottura può provocare (emorragie spesso fatali). Talvolta l’esclusione dell’aneurisma può non essere completa ed essere presente un rifornimento ematico anche dopo il trattamento. Per questo è necessario uno stretto monitoraggio (con Angio-TC o Eco-color-Doppler con mezzo di contrasto) e noecocn sono infrequenti casi di reintervento (generalmente per via endovascolare). L’utilizzo di mezzo di contrasto iodato infine, può causare un peggioramento della funzionalità renale, per cui i pazienti con insufficienza renale cronica devono essere accuratamente valutati.

Il trattamento chirurgico tradizionale (open) prevede invece l’accesso chirurgico all’aorta (generalmente addominale, mentre per quella toracica è quasi sempre preferita la tecnica endovascolare). L’aneurisma in questo caso viene asportato e il tratto dilatato sostituito con protesi in materiale sintetico (Dacron). Seppur più invasivo, questo tipo di intervento ha ottimi risultati a distanza e non necessita di monitoraggio radiologico, essendo sufficiente un controllo Eco-color-Doppler annuale. Possono talvolta esitare disturbi della sfera sessuale legati al coinvolgimento di nervi specifici (impotenza erigendi, eiaculazione retrograda).

Trattamento degli aneurismi degli arti inferiori (chirurgia open o endovascolare)

Così come detto per quanto riguarda l’aorta, anche le arterie degli arti inferiori possono andare incontro a dilatazione aneurismatica. La sede più frequentemente interessata è quella poplitea. Oltre al rischio emorragico (meno frequente), questo tipo di aneurisma può portare all’embolia e alla trombosi delle arterie dell’arto inferiore, con conseguente ischemia e rischio di amputazione d’arto. Esistono opzioni chirurgiche tradizionali che, come per la chirurgia aortica, prevedono l’asportazione dell’aneurisma e la sostituzione del tratto dilatato con protesi sintetiche (PTFE) o vene autologhe (vena safena). Oppure può essere eseguito un trattamento di esclusione endovascolare.

Trattamento degli aneurismi delle arterie viscerali

Gli aneurismi delle arterie viscerali sono di riscontro assai infrequente, generalmente reperto occasionale di esami TC o ecografici. Spesso riguardano l’arteria splenica o epatica, più raramente le arterie renali o mesenteriche. Hanno comunque rischio di rottura, correlato al diametro ed ad altri eventuali fattori di rischio concomitanti. Le opzioni di trattamento prevedono tecniche endovascolari (esclusione/embolizzazione) o chirurgiche (chirurgia laparoscopica/robotica).

Trattamento dell’arteriopatia obliterante cronica

L’arteriopatia obliterante cronica degli arti inferiori è una condizione patologia causata dalla presenza di restringimenti (stenosi) o ostruzioni delle arterie deputate alla vascolarizzazione degli arti inferiori. E’ una condizione la cui incidenza aumenta con l’età ed è correlata a fattori di rischio quali il fumo, l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia, il diabete mellito, l’insufficienza renale cronica. Viene classifica in stadi a seconda del quadro.

Al primo stadio sono presenti stenosi arteriose, rilevabili all’esame Eco-color-Doppler, con paziente asintomatico. In questo caso è necessario intervenire sui fattori di rischio ed eventualmente intraprendere una terapia antiaggregante piastrinica.

Al secondo stadio il paziente inizia ad avvertire difficoltà alla deambulazione, con presenza di crampi muscolari al polpaccio o alla coscia dopo un intervallo di marcia variabile a seconda della gravità della patologia (claudicatio intermittens). In questo caso, oltre a quanto già indicato per il primo stadio, possono essere introdotti altri farmaci favorenti la vascolarizzazione e può essere necessario un esame angiografico ed il trattamento di angioplastica a livello delle stenosi. Quando lo spazio percorso da parte del paziente è particolarmente ridotto, possono essere necessari interventi chirurgici (TEA femorale, by-pass femoro-popliteo o altro) dopo l’esame Eco-color-Doppler.

Al terzo stadio il paziente è in una condizione tale da avere dolore anche a riposo. La sofferenza è continua, non è risparmiato neanche il riposo notturno. Il piede caratteristicamente si presenta pallido e freddo, talvolta il paziente è costretto a mantenerlo in posizione declive nella speranza di alleviare i sintomi, cosa che aggrava il quadro clinico favorendo la comparsa di edema. In questi casi è necessario un ricovero e trattamento in tempi rapidi, dopo aver effettuato l’esame Eco-color-Doppler.

Al quarto ed ultimo stadio sono presenti lesioni trofiche (gangrena alle dita o estesa anche al piede o alla gamba). In questi casi il trattamento chirurgico di rivascolarizzazione talvolta può non essere sufficiente a evitare amputazioni.

Chirurgia Vascolare - accesso chirurgico femorale

Terapia delle ulcere degli arti inferiori (medicazioni con dispositivi a pressione negativa, autoinnesti cutanei)

Le ulcere degli arti inferiori sono una patologia che coinvolge un’ampia popolazione, con elevati costi sanitari e grave peggioramento della qualità di vita di chi ne è affetto. Possono essere conseguenza di patologie vascolari, sia arteriose che venose, spesso accompagnate da patologie sistemiche quali diabete, obesità o malattie reumatologiche, oppure essere secondarie a traumi o infezioni. L’identificazione e la cura delle cause con un approccio condiviso con gli altri specialisti che da caso a caso possono entrare in gioco, sono indispensabili per la guarigione.

Il trattamento chirurgico deve portare alla detersione del letto di lesione, eliminando i batteri infettanti. Di grande ausilio sono i dispositivi di medicazione a pressione negativa, che attraverso un’azione meccanica di aspirazione esercitata sulla sede dell’ulcera, che viene isolata con una pellicola e collegata attraverso un catetere ad un apparecchio che genera una pressione negativa, consentono di favorire la granulazione del letto di lesione oltre che eliminare gli essudati e ridurre la carica batterica. Sono inoltre di grande aiuto in previsione di innesti cutanei che, nei casi di lesioni più estese, consentono, attraverso l’utilizzo di una parte di cute prelevata dal paziente stesso ed opportunamente preparata, di ricoprire e portare a guarigione l’ulcera.

Chirurgia Vascolare - Medicazione Pressione Negativa

Diagnosi e terapia delle lesioni da congelamento

Le lesioni da congelamento sono la conseguenza di esposizioni prolungate a temperature inferiori a 0 °C. Generalmente riguardano le estremità (dita della mani o dei piedi, naso, orecchie) di frequentatori della montagna o sportivi esposti al freddo, ma spesso anche di persone senza fissa dimora.Se l’esposizione è limitata, non vi è necessità di particolari terapie se non il precoce riscaldamento della parte interessata (bagno in acqua a 38-40 °C).

Nei casi più severi è indicata terapia antiaggregante/antiinfiammatoria (generalmente con aspirina o ibuprofene) o, talvolta, ospedalizzazione per terapie con prostanoidi endovena sino a trattamenti fibrinolitici endoarteriosi. La prognosi, oltre che dall’entità del danno, è correlata alla tempestività delle cure; nei casi più gravi o trattati tardivamente possono essere necessarie amputazioni.

Chirurgia Vascolare - Lesione da congelamento

Diagnosi e terapia delle trombosi venose profonde (TVP)

La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un trombo (coagulo) all’interno delle vene profonde. La sede più frequentemente coinvolta è rappresentata delle grandi vene degli arti inferiori, ma possono essere interessate anche le vene iliache, la vena cava, le vene degli arti superiori. L’ostacolo al ritorno venoso prodotto dal trombo, porta al caratteristico edema (gonfiore) dell’arto interessato anche se i quadri di manifestazione possono essere assai vari.

Sono più frequentemente interessati i pazienti post-operati (soprattutto per chirurgia ortopedica), i pazienti cronicamente allettati, pazienti anziani, individui con trombofilia (alterazioni congenite della coagulazione che favoriscono il formarsi di trombi), malati di tumore.

La TVP può portare, se non prontamente riconosciuta e curata, a complicanze assai gravi, come l’embolia polmonare (il trombo, attraverso il cuore e la piccola circolazione raggiunge i polmoni causando una severa impossibilità di ossigenazione del sangue venoso con conseguenze talvolta anche fatali). Altre conseguenze, meno severe ed evitabili con una diagnosi e una terapia corrette, sono le varici secondarie e la sindrome post-flebitica, spesso preesistente nei casi di ulcere cutanee.

Oltre all’elastocompressione, la terapia prevede l’utilizzo di farmaci anticoagulanti sia per uso sottocutaneo (eparine a basso peso molecolare) che orale. Da alcuni anni nuovi farmaci anticoagulanti orali (NAO) hanno affiancato, e via via sempre più spesso sostituito, i precedenti (Warfarin, Dicumarolo), essendo più maneggevoli per via del fatto che non necessitano di costanti adeguamenti posologici (e quindi di controlli ematochimici del PT). Per via del loro metabolismo, sono controindicati per i pazienti con insufficienza renale severa.

Realizzazione di fistole per emodialisi

L’insufficienza renale cronica (IRC) terminale è una condizione di severa compromissione della capacità funzionale dei reni, assai grave, e necessita, per la sopravvivenza del paziente, di periodiche sedute dialitiche. L’emodialisi si svolge tramite l’utilizzo di cateteri o, preferibilmente di fistole artero-venose (FAV). Queste vengono realizzate tramite anastomosi (unione) diretta fra una vena ed un’arteria periferica generalmente dell’arto superiore, o tramite l’interposizione di una protesi in materiale sintetico.

Linfedemi cronici

Se per quanto riguarda le patologie vascolari arteriose e venose, negli anni sono stato compiuti notevoli miglioramenti in termini di terapie mediche e di trattamenti chirurgici, sempre più sicuri e meno invasivi, purtroppo altrettanto non può dirsi per quanto concerne i linfedemi. Tramontata l’opzione chirurgica, esistono misure che, se attuate in associazione, possono dare buoni risultati per quella che resta una patologia cronica. Elastocompressione, massaggi linfodrenanti, pressoterapia, così come alcuni farmaci, possono contribuire al miglioramento dell’edema e della qualità di vita del paziente. L’Eco-color-Doppler ha un ruolo nell’escludere altre cause di edema (ad esempio TVP).

Dott. Piccolo Davide

Medico Chirurgo Vascolare – Angiologo

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